Einverständniserklärung Corona-Tests

Freiwillige repetitive Tests an der Kantonsschule Beromünster

Der Kanton Luzern setzt zur Eindämmung der Coronapandemie auf freiwillige, repetitive Tests an Schulen. Die Tests erfolgen wöchentlich. Zur Teilnahme an den Tests an der Kantonsschule Beromünster muss von allen Teilnehmenden eine Einverständniserklärung ausgefüllt werden. Zur Unterstützung unserer administrativen Arbeiten bitten wir Sie, das nachfolgende Formular auszufüllen.

Testperson (Schüler*in / Mitarbeitende*r)

Klasse / Anstellung

Name

Vorname

Geburtsdatum

Krankenversicherungs-Nr.

Krankenversicherungs-Nr.: Nummer auf Versicherungskarte der Krankenkasse, beginnend mit 80756 ...
Die Nummer der Krankenversicherungskarte wird nur bei einem positiven Pool-Resultat für die Kostenübernahme des Einzeltests durch die Krankenkasse benötigt.

Erziehungsberechtigte

Die nächsten beiden Felder sind durch die Eltern bzw. Erziehungsberechtigten auszufüllen, wenn die Testperson minderjährig ist. Sonst leer lassen.

Name Erziehungsberechtigte

Vorname Erziehungsberechtigte

Adresse und Kontakt

Adresse, PLZ, Ort

E-Mail

Handy-Nummer

Mit der angegebenen Handy-Nummer entscheiden Sie, wer bei einem positiven Ergebnis beim zweiten Spucktest (Einzeltest) informiert wird.

Einverständnis Minderjährige

Erklärung Minderjährige

Von Eltern/Erziehungsberechtigten auszufüllen – Volljährige lassen diesen Abschnitt leer und füllen den Bereich «Einverständnis Volljährige» aus.

Ja, ich bin einverstanden, dass mein Kind im Rahmen der Schultestungen auf das Coronavirus getestet werden darf. Ich erlaube das Übertragen der Krankenversicherungskartennummer im Fall eines positiven Poolresultats mit einem Einzel-PCR-Speicheltest.
Nein, ich bin nicht einverstanden, dass mein Kind im Rahmen der Schultestungen auf das Coronavirus getestet werden darf.
Mein Kind nimmt an der Testung noch nicht teil, weil es in den vergangenen drei Monaten (bitte Datum des positiven Tests unten eintragen) an Covid-19 erkrankt war. Nach Ablauf von drei Monaten seit der Erkrankung bzw. dem positiven Testergebnis wird mein Kind an der Testung teilnehmen.

Datum des positiven Tests

Einverständnis Volljährige

Erklärung Volljährige

Von Volljährigen auszufüllen – Eltern und Erziehungsberechtigte lassen diesen Abschnitt leer und füllen den Bereich «Einverständnis Minderjährige» aus.

Ja, ich bin einverstanden, dass ich im Rahmen der Schultestungen auf das Coronavirus getestet werden darf. Ich erlaube das Übertragen der Krankenversicherungskartennummer im Fall eines positiven Poolresultats mit einem Einzel-PCR-Speicheltest.
Nein, ich bin nicht einverstanden, dass ich im Rahmen der Schultestungen auf das Coronavirus getestet werden darf.
Ich nehme an der Testung noch nicht teil, weil ich in den vergangenen drei Monaten (bitte Datum des positiven Tests unten eintragen) an Covid-19 erkrankt war. Nach Ablauf von drei Monaten seit der Erkrankung bzw. dem positiven Testergebnis werde ich an der Testung teilnehmen.

Datum des positiven Tests

Datenschutz

Der Kanton Luzern arbeitet für die Tests mit der Plattform «together we test» der Hirslanden AG zusammen. Dabei werden auf der Plattform höchstens die Schule sowie der Name und Vorname der Lernenden gespeichert. Es werden keine persönlichen Gesundheitsdaten erfasst.

* = Pflichtfeld

Dieses Feld bitte nicht ausfüllen

Das Formular kann erst nach der Verifizierung versendet werden.

Video: Speichelprobe beim Pooling

Einverständniserklärung Minderjährige

Bild Einverständniserklärung Corona-Test minderjährig

Zum Herunterladen. Muss zusätzlich unterzeichnet auf dem Sekretariat abgegeben werden.

Einverständniserklärung Volljährige

Bild Einverständniserklärung Corona-Test volljährig